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Fragebogen zur Bedarfsermittlung für die 24 Stunden Betreuung

Angaben zur Person, die betreut werden soll.

Bitte füllen Sie den Fragebogen zur Bedarfsermittlung sorgfältig aus, damit wir Ihnen schnellstmöglich ein konkretes Angebot zusenden können.

Antragsteller


Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Verhältnis zur betreuungsbedürftigen Person

 

Angaben zur Person, die betreut werden soll


Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

Vorname

Nachname

Alter

PLZ, Wohnort

Größe

Gewicht (in kg)

Wohnverhältnisse

Weitere Personen im Haushalt?

Wenn ja, welche?

Gibt es eine weitere pflegebedürftige Person?

Wenn ja, bitte einen zweiten Fragebogen ausfüllen

 

Mobilität


Zutreffendes bitte ankreuzen

kann alleine gehen

kann mit Hilfe gehen

bewegt sich mit Rollstuhl

ist Bettlägerig

Muss gehoben werden

 

Geistiger Zustand


Zutreffendes bitte ankreuzen

geistig fit

beginnende Demenz

dement

Alzheimer

 

Toilettengang


Zutreffendes bitte ankreuzen

selbständig

mit Hilfe

Dauerkatheter

inkontinent

Windeln

Ist ein Pflegedienst im Einsatz?

Welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst?

Pflegegrad

Haustier(e) wenn ja welche(s)

Ist Nachtbereitschaft notwendig

Gibt es einen Internet-Anschluss im Haus?

Unterbringung der Betreuungskraft (bitte kurz beschreiben: Zimmer, m2, Austattung, Bad etc.)

Führerschein erforderlich?

 

Anforderung an die Betreuungskraft


lieber weibliche Betreuung

lieber männliche Betreuung

Alter (von - bis)

gewünschte Deutschkenntnisse

gewünschte Einsatzdauer (in Monaten)

Folgende Tätigkeiten sollen von der Betreuungskraft übernommen werden:

Falls Haustierpflege erwünscht, in welcher Form?

Rauchen draußen gestattet?

sonstige Anmerkungen

Falls notwendig, wann können wir Sie telefonisch am besten erreichen? (bitte geben Sie oben auch Ihre Telefonnummer an)

 

Gerne beantworte ich Ihre Fragen

Häusliche Pflege mit Herz bei Vitality Home Care

Sandra Schmücker

0201 - 857 88 377

Mo. – Fr.: 9h – 17h
Sa. 9h – 13h