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Antragsteller

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Verhältnis zur betreuungsbedürftigen Person
---(Schwieger)Tochter / (Schwieger)SohnVerwandteFreund / Bekannte

Angaben zur Person, die betreut werden soll

Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

Vorname

Nachname

Alter

PLZ, Wohnort

Größe

Gewicht (in kg)

Wohnverhältnisse
---wohnt im HausWohnung

Weitere Personen im Haushalt?
---janein

Wenn ja, welche?

Gibt es eine weitere pflegebedürftige Person?
---janein

Wenn ja, bitte einen zweiten Fragebogen ausfüllen

Mobilität

Zutreffendes bitte ankreuzen

kann alleine gehen

kann mit Hilfe gehen

bewegt sich mit Rollstuhl

ist Bettlägerig

Muss gehoben werden

Geistiger Zustand

Zutreffendes bitte ankreuzen

geistig fit

beginnende Demenz

dement

Alzheimer

Toilettengang

Zutreffendes bitte ankreuzen

selbständig

mit Hilfe

Dauerkatheter

inkontinent

Windeln

Ist ein Pflegedienst im Einsatz?
---janeinbeauftragt

Welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst?

Pflegegrad
---12345beantragtkeine

Haustier(e) wenn ja welche(s)

Ist Nachtbereitschaft notwendig
---janein

Gibt es einen Internet-Anschluss im Haus?
---janeinwird beantragt

Unterbringung der Betreuungskraft (bitte kurz beschreiben: Zimmer, m2, Austattung, Bad etc.)

Führerschein erforderlich?
---janein

Anforderung an die Betreuungskraft

lieber weibliche Betreuung

lieber männliche Betreuung

Alter (von - bis)

gewünschte Deutschkenntnisse
---Grundkenntnissemittlere Kenntnissegute Kenntnissesehr gute Kenntnisse

gewünschte Einsatzdauer (in Monaten)

Folgende Tätigkeiten sollen von der Betreuungskraft übernommen werden:
Bitte kurz den Tagesablauf und mögl.Freizeit beschreiben

Falls Haustierpflege erwünscht, in welcher Form?
Bitte beschreiben Sie kurz, welche Tätigkeiten der Haustierpflege übernommen werden sollen.

Rauchen draußen gestattet?
---janein

sonstige Anmerkungen

Falls notwendig, wann können wir Sie telefonisch am besten erreichen? (bitte geben Sie oben auch Ihre Telefonnummer an)