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Fragebogen zur Bedarfsermittlung für die 24 Stunden Betreuung

Angaben zur Person, die betreut werden soll.

Bitte füllen Sie den Fragebogen zur Bedarfsermittlung sorgfältig aus, damit wir Ihnen schnellstmöglich ein konkretes Angebot zusenden können.

    Antragsteller


    Vorname

    Nachname

    E-Mail

    Telefon

    Verhältnis zur betreuungsbedürftigen Person

     

    Angaben zur Person, die betreut werden soll


    Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

    Vorname

    Nachname

    Alter

    PLZ, Wohnort

    Größe

    Gewicht (in kg)

    Wohnverhältnisse

    Weitere Personen im Haushalt?

    Wenn ja, welche?

    Gibt es eine weitere pflegebedürftige Person?

    Wenn ja, bitte einen zweiten Fragebogen ausfüllen

     

    Mobilität


    Zutreffendes bitte ankreuzen

    kann alleine gehen

    kann mit Hilfe gehen

    bewegt sich mit Rollstuhl

    ist Bettlägerig

    Muss gehoben werden

     

    Geistiger Zustand


    Zutreffendes bitte ankreuzen

    geistig fit

    beginnende Demenz

    dement

    Alzheimer

     

    Toilettengang


    Zutreffendes bitte ankreuzen

    selbständig

    mit Hilfe

    Dauerkatheter

    inkontinent

    Windeln

    Ist ein Pflegedienst im Einsatz?

    Welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst?

    Pflegegrad

    Haustier(e) wenn ja welche(s)

    Ist Nachtbereitschaft notwendig

    Gibt es einen Internet-Anschluss im Haus?

    Unterbringung der Betreuungskraft (bitte kurz beschreiben: Zimmer, m2, Austattung, Bad etc.)

    Führerschein erforderlich?

     

    Anforderung an die Betreuungskraft


    lieber weibliche Betreuung

    lieber männliche Betreuung

    Alter (von - bis)

    gewünschte Deutschkenntnisse

    gewünschte Einsatzdauer (in Monaten)

    Folgende Tätigkeiten sollen von der Betreuungskraft übernommen werden:

    Falls Haustierpflege erwünscht, in welcher Form?

    Rauchen draußen gestattet?

    sonstige Anmerkungen

    Falls notwendig, wann können wir Sie telefonisch am besten erreichen? (bitte geben Sie oben auch Ihre Telefonnummer an)

     

    Gerne beantworte ich Ihre Fragen

    Häusliche Pflege mit Herz bei Vitality Home Care

    Sandra Schmücker

    0201 - 857 88 377

    Mo. – Fr.: 9h – 17h
    Sa. 9h – 13h