Anfragestellende An- oder Zugehörende
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Pflichtfeld Verhältnis zur hilfe- und betreuungsbedürftigen Person*
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Partner/Partnerin
Tochter/Sohn
Schwiegertochter/Schwiegersohn
Verwandte
Freund/Bekannte
Angaben zur Person, die betreut werden soll
Vorname
Nachname
PLZ, Wohnort
Alter
Größe
Gewicht (in kg)
Pflegegrad
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Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Pflegegrad ist beantragt
kein Pflegegrad
Ab wann soll die Betreuung idealerweise beginnen?
Angaben zur Wohnsituation
Wie ist das Wohnverhältnis?
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Haus
Wohnung
Leben weitere Personen im Haushalt und wenn ja, welche?
Gibt es eine weitere pflegebedürftige Person im Haushalt?
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ja
nein
Gibt es Haustiere und wenn ja, welche?
Gibt es einen Internet-Anschluss im Haus?
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ja
nein
wird beauftragt
Mobilität
Die hilfebedürftige Person…
kann alleine gehen kann mit Hilfe gehen bewegt sich mit Rollstuhl ist bettlägerig muss gehoben werden
Geistiger Zustand
Die hilfebedürftige Person…
ist geistig fit hat eine beginnende Demenz ist an Demenz erkrankt ist an Alzheimer erkrankt
Toilettengang
Die hilfebedürftige Person…
ist selbständig benötigt Hilfe ist inkontinent nutzt Inkontinenzwindeln hat einen Dauerkatheter
Ambulanter Pflegedienst
Kommt ein ambulanter Pflegedienst ins Haus?
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ja
nein
ist beauftrag
Welche Leistungen übernimmt der ambulante Pflegedienst?
Grundpflege (Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung und Mobilität) Medizinische Behandlungspflege (Gabe von Medikamenten, Wechseln von Verbänden, Wundbehandlung, Injektionen) Hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung) Alltagsbetreuung (Gesellschaft, Beschäftigung, Spaziergänge, Begleitung) Verhinderungspflege
Ist eine Nachtbereitschaft notwendig?
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ja
nein
Anforderung an die Haushalts- und Betreuungskraft
Weibliche Haushalts- und Betreuungskraft Männliche Haushalts- und Betreuungskraft
Alter (von/bis)
gewünschte Deutschkenntnisse
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Grundkenntnisse
mittlere Sprachkenntnisse
gute Sprachkenntnisse
sehr gute Sprachkenntnisse
Welche Einsatzdauer (in Monaten) wünschen Sie sich?
Welche Tätigkeiten sollen von der Haushalts- und Betreuungskraft übernommen werden?
Wie ist in der Regel der Tagesablauf und welche Freizeitaktivitäten gibt es?
Ist eine Haustierversorgung erwünscht und wenn ja, in welcher Form?
Ist das Rauchen außerhalb der Räume gestattet?
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ja
nein
Ist ein Führerschein der Klasse B erforderlich?
Bitte auswählen
ja
nein
Wie wird die Haushalts- und Betreuungskraft untergebracht? Bitte beschreiben Sie kurz das Zimmer, Größe, Ausstattung, Bad etc.)
Haben Sie sonstige Anmerkungen?
Falls notwendig, wann können wir Sie telefonisch am besten erreichen?
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